Antragsformular

Das Antragsformular kann man auch hier als PDF herunterladen und ausfüllen.

Veranstaltung

Veranstaltungsname **

Veranstaltungsadresse **

PLZ **

Ort **

Anzahl Aktive / Teilnehmende **

Anzahl Besucher **

Kontaktperson vor Ort

Vorname **

Nachname **

Mobil-Nr. **

Samariterposten

1 Einsatztag mehrere Einsatztage

Datum erster Einsatztag **
(tt.mm.jjjj)

Datum letzter Einsatztag *
(tt.mm.jjjj)

Uhrzeit Beginn Einsatz **

Uhrzeit Ende Einsatz **

Posten *

Raum vorhanden (mind. 4x4m)

Samariter-Zelt gewünscht

Samariter-Auto gewünscht

Vor Ort verfügbar

Wasser

Strom

Rechnungsadresse (Veranstalter)

Firma / Organisation / Verein **

Vorname Nachname Kontaktperson **

Adresse **

PLZ * *

Ort **

E-Mail **

Telefon **

Bemerkungen / Spezielle Hinweise

Bemerkung

Hiermit bestätige ich die Kostenübernahme und die Datenschutzregeln.

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